La hipertensión arterial sistémica (HTA) es una condición clínica multifactorial caracterizada por presiones sistólicas (PAS) iguales o mayores a 140 mmHg y niveles diastólicos (PAD) iguales o mayores a 90 mmHg. La incidencia de HTA aumenta con la edad y afecta aproximadamente al 30%–45% de los adultos en todo el mundo. La prevalencia se estima entre 22,3 y 43,9% (promedio 32,5%), aumentando al 50% entre 60 y 69 años y al 75% para 70 años y más. En el Estudio del Corazón de Framingham, el 90% de los adultos que tenían presión arterial normal a los 55 años luego desarrollaron hipertensión.
La hipertensión arterial (HTA ≥140/90 mm Hg) es un problema grave de salud pública y un factor de riesgo importante de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular. Las pautas de práctica clínica actuales del Comité Nacional Conjunto (JNC) sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta (JNC8, 2013), recomiendan objetivos generales de presión arterial en sedestación de 140/90 mm Hg para pacientes hipertensos menores de 60 años y 150/90 mm Hg para pacientes de 60 años o más
- Se sabe que pequeños cambios en la presión arterial reducen el riesgo y la mortalidad por eventos cardiovasculares y accidente cerebrovascular.
- Se sabe que pequeñas disminuciones en la presión arterial (10 mm Hg sistólica; 5 mm Hg diastólica) reducen el riesgo de accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca hasta en un 50% y el de infarto de miocardio hasta en un 25%.
- El riesgo de mortalidad asociado con accidente cerebrovascular y cardiopatía isquémica se duplica con cada aumento de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica o con cada 10 mm Hg en la presión arterial diastólica a partir de lecturas normotensas.
- 6 estudios controlados aleatorizados en pacientes de 60 a 96 años demostraron que el tratamiento de la hipertensión redujo la incidencia de todas las complicaciones cardiovasculares en un 30%, los eventos coronarios fatales en un 26% y los accidentes cerebrovasculares fatales en un 33%.
La edad y la presión arterial
Cambios en la presión arterial durante el proceso de envejecimiento: el papel de la rigidez arterial y las comorbilidades.
La rigidez arterial es la principal causa de elevación de la presión arterial sistólica (PAS) y de la presión del pulso (PP, PAS menos PAD), así como de una PA diastólica [PAD] más baja en los adultos mayores.
A los 50 a 60 años, tanto la PAS como la PAD aumentan con la edad. La rigidez arterial surge como consecuencia de varios cambios estructurales y funcionales de las grandes arterias. La hipertrofia de la pared, las calcificaciones y las lesiones ateromatosas, así como los cambios en la matriz extracelular (como un aumento de colágeno y fibronectina, fragmentación y desorganización de la red de elastina, enlaces cruzados no enzimáticos e interacciones célula-matriz), son los principales determinantes estructurales de la disminución de las propiedades elásticas y el desarrollo de la rigidez de las grandes arterias.
- La PAS depende del rendimiento del ventrículo izquierdo como de la rigidez de la aorta y otras arterias grandes. Como resultado, la presión sistólica máxima será mayor si la pared arterial es más rígida.
- La PAD mínima está determinada por el cierre de las válvulas aórticas y la duración del intervalo diastólico y la velocidad a la que cae la presión. La velocidad de caída de la presión está influenciada por la resistencia periférica y por las propiedades viscoelásticas de la pared arterial. La caída de la presión diastólica será mayor si se aumenta la rigidez de las arterias grandes. Las propiedades viscoelásticas de las paredes arteriales también son un determinante de la velocidad de propagación de la onda de presión arterial (velocidad de la onda del pulso). Por lo tanto, el endurecimiento de las arterias aumenta la velocidad de la onda del pulso, contribuyendo al aumento de la PAS y la PP.
Impacto de la hipertensión arterial en adultos mayores
Funciones respectivas de la PAS, la PAD y la PP
En personas mayores de 55 a 60 años, la PAS es un factor de riesgo de ECV mucho más importante que la PAD. Además, la PP puede tener un valor pronóstico adicional en individuos de más de 65 a 70 años, lo que refleja el hecho de que, en adultos mayores, una PAS alta conlleva un mayor riesgo cuando se asocia con una PAD baja.
- La PAS y la PP son mejores indicadores del riesgo de ECV en sujetos mayores, mientras que en sujetos más jóvenes, la PAD refleja mejor el riesgo de ECV.
- La PAD en pacientes jóvenes depende principalmente de la resistencia periférica y, por lo tanto, una PAD baja es un reflejo de una resistencia periférica baja.
- En sujetos mayores, una PAD baja refleja principalmente una rigidez arterial alta, que es una manifestación importante del envejecimiento arterial en lugar de una resistencia periférica baja. En este caso, la PAD baja se asocia con valores altos de PAS/PP y un mayor riesgo de ECV.
AS indica rigidez arterial; BP, presión arterial; CGA, Evaluación Geriátrica Integral; CV, cardiovascular; RCV, riesgo cardiovascular; DBP, presión arterial diastólica; OH, hipertensión ortostática; PP, presión de pulso; PR, resistencia periférica; SBP, presión arterial sistólica; TOD, daño a órganos diana; y tt, tratamiento.
- Presión arterial alta y complicaciones cardiovasculares: Varios estudios han indicado que cuanto más alta es la presión arterial en el consultorio, mayor es el riesgo de accidente cerebrovascular y enfermedad cardíaca coronaria, muerte súbita, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica y enfermedad renal terminal.
- Impacto de la hipertensión en el rendimiento neurocognitivo: el riesgo de deterioro cognitivo se multiplica por 6 en los pacientes con hipertensión crónica no tratada en comparación con un grupo normotenso.
- Presión arterial y causalidad inversa: Estudios han demostrado que los niveles bajos de PAS (PAS <130 mmHg) se asociaron con tasas más altas de morbilidad y mortalidad en aquellos que recibían medicamentos para reducir la presión arterial.
- Una PAS <130 mmHg en respuesta al tratamiento podría aumentar, la morbilidad y la mortalidad, en lugar de disminuirla. La hipótesis de que, en presencia de fragilidad grave, la autorregulación circulatoria alterada puede causar hipoperfusión tisular en casos de una caída significativa de la PA debido a múltiples medicamentos antihipertensivos.
La hipotensión ortostática y la presión arterial
Deterioro de la homeostasis de la presión arterial y aumento de la variabilidad de la presión arterial
La hipotensión ortostática es un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular y no cardiovascular. Está relacionada con varias enfermedades crónicas: hipertensión, enfermedad de Parkinson, polineuropatía en la diabetes mellitus. La hipotensión ortostática no neurogénica es atribuible en los adultos mayores, a la deshidratación y la polifarmacia (vasodilatadores, diuréticos y medicamentos psicotrópicos).
La presencia de rigidez en las arterias grandes conduce a una activación deficiente del barorreflejo y a una respuesta inadecuada de la presión arterial y la frecuencia cardíaca a los cambios posturales. Varios estudios han demostrado que las arterias grandes más rígidas contribuyen a una mayor variabilidad de la presión arterial durante las reacciones ortostáticas que inducen tanto hipotensión ortostática como hipertensión ortostática. La rigidez arterial también está implicada en la mayor variabilidad de la PA durante varias condiciones fisiológicas, como el ejercicio y de la PA posprandial, debido a mecanismos homeostáticos inadecuados
Se ha demostrado que las modificaciones de la PA ortostática afectan el pronóstico de las personas mayores al aumentar el riesgo de síncope y caídas, lo que conduce a hospitalización y deterioro funcional, además de aumentar la ECV y la mortalidad por todas las causas.
- Las reacciones ortostáticas pueden aliviarse con un mejor control de la hipertensión.
- Los ensayos clínicos indican que un aumento de la PA en posición vertical (hipertensión ortostática) es un factor de riesgo independiente de enfermedad cerebrovascular y otros daños a órganos diana.
Benetos, A., Petrovic, M., & Strandberg, T. (2019). Hypertension Management in Older and Frail Older Patients. Circulation Research, 124(7), 1045–1060. doi:10.1161/circresaha.118.313236 https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.118.313236
Evaluación clínica de adultos mayores con hipertensión
En ancianos con sospecha de hipertensión, se debe realizar una historia clínica completa, un examen físico, exámenes de laboratorio y complementarios. El objetivo de estos exámenes es doble:
- Confirmar la presencia de una elevación permanente de la PA, excluir una hipertensión secundaria y evaluar el riesgo global de ECV.
- Evaluar el estado funcional global del sujeto (comorbilidades, todas las medicaciones, fragilidad y autonomía).
Especificidades de la evaluación clínica en adultos mayores con HTA
En pacientes mayores, especialmente los frágiles, la anamnesis y el examen físico puede requerir dos sesiones, debido a varios factores: la complejidad del estado de salud debido a las múltiples comorbilidades, la lentitud física y cognitiva.
El diagnóstico de hipertensión debe basarse en al menos 3 mediciones de presión arterial diferentes, tomadas en 2 visitas separadas al consultorio. Las reglas para las mediciones de presión arterial en el consultorio son las mismas que para las personas más jóvenes. La presión arterial debe medirse en posición sentada. Para evaluar la reacción ortostática, la presión arterial debe medirse primero en decúbito supino y luego en posición erguida.
- Los antecedentes personales son más importantes que los familiares.
- La auscultación y palpación para investigar la presencia de pulso aórtico abdominal ensanchado y soplos arteriales son útiles para el diagnóstico de aneurisma aórtico abdominal, y las posibles intervenciones pueden proporcionar un beneficio clínico significativo. La sospecha debe verificarse con ecografía.
- El cambio de presión arterial desde la posición supina a la vertical debe medirse sistemáticamente en sujetos hipertensos de edad avanzada, independientemente de síntomas como mareos, caídas o síncope.
- La evaluación de la rigidez arterial y el espesor de la íntima-media puede ser de ayuda para identificar mejor a los sujetos hipertensos mayores pero aún robustos con alto riesgo de complicaciones de ECV. Sin embargo, la evidencia de ensayos clínicos a gran escala en personas muy mayores sigue siendo débil.
El tinnitus y la hipertensión arterial
Asociación positiva entre el tinnitus y la hipertensión arterial.Figueiredo RR, Azevedo AA, Penido NO. Positive Association between Tinnitus and Arterial Hypertension. Front Neurol. 2016 Oct 5;7:171. doi: 10.3389/fneur.2016.00171. PMCID: PMC5050200.
- La prevalencia de hipertensión en sujetos con tinnitus es del 44,4% frente a 31,4% en sujetos sin tinnitus ( p = 0,024). Se encontraron asociaciones positivas del tinnitus con el tratamiento de la hipertensión con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) ( p = 0,006), diuréticos tiazídicos ( p < 0,0001), diuréticos ahorradores de potasio ( p = 0,016) y bloqueadores de los canales de calcio ( p = 0,004).
- El tratamiento de la hipertensión con diuréticos, inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio fue más frecuente en pacientes con tinnitus, lo que sugiere que una posible ototoxicidad de estos fármacos puede estar involucrada en la fisiopatología del tinnitus (hipótesis).
Los tres mecanismos principales que se sospecha que están involucrados en la hipertensión arterial como causa de tinnitus son: daño a la microcirculación del oído interno, ototoxicidad por fármacos antihipertensivos y percepción del ruido generado por los vasos sanguíneos.
- En relación con la microcirculación del oído interno, se ha demostrado que la estría vascular es el principal sitio coclear dañado por la hipertensión arterial.
- Al considerar la ototoxicidad, una revisión sistemática citó a los diuréticos, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina II y bloqueadores de los canales de calcio como posibles medicamentos ototóxicos. La ototoxicidad de la furosemida es la forma más estudiada, produciendo una disminución rápida y reversible del potencial endococlear.
- En cuanto al tinnitus vascular, algunos estudios citan a la hipertensión como factor causal, principalmente cuando se han descartado anomalías vasculares. Un estudio anatomopatológico demostró una alta incidencia de dehiscencia ósea del canal carotídeo en el oído medio, que puede afectar la microcirculación del oído interno y también generar ruidos vasculares.
Metaanálisis sobre la asociación entre la hipertensión y el tinnitus.Yang P, Ma W, Zheng Y, Yang H, Lin H. A Systematic Review and Meta-Analysis on the Association between Hypertension and Tinnitus. Int J Hypertens. 2015;2015:583493. doi: 10.1155/2015/583493. PMCID: PMC4735998.
- La hipertensión (presión arterial alta) se definió como una presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg o una presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg o el uso informado de medicación antihipertensiva.
- La hipertensión y el vértigo son factores de alto riesgo para la aparición del tinnitus.
- El tinnitus afecta la calidad de vida y la eficiencia laboral. La tasa de prevalencia oscila entre el 10% y el 15% en la población adulta.
- En este metanálisis el OR agrupado fue de 1,37 (IC del 95 %: 1,16 a 1,62), lo que respalda que la hipertensión está significativamente asociada con el tinnitus.
