Insuficiencia Venosa de Miembros Inferiores

byMilton Antonio Rodríguez López

Anatomía de las venas del MI

La circulación venosa está constituida por una amplia red de venas cuya función es llevar la sangre de los diferentes tejidos del organismo hacia el corazón. En su interior existe un aparato valvular, lo que condiciona un paso de sangre unidireccional, siempre hacia el corazón. Cuando hablamos de las venas de las extremidades inferiores las válvulas permiten el ascenso de la sangre en dirección al abdomen, e impiden el retorno de sangre distalmente hacia los pies. Podemos identificar 2 sistemas venosos comunicados entre sí: sistema venoso profundo y sistema venoso superficial.

Sistema venoso profundo (red venosa primaria [R1]): sus trayectos se corresponden con los trayectos arteriales. En la pierna las venas profundas, por regla general, son dobles: 2 venas tibiales posteriores, 2 venas tibiales anteriores y 2 venas peroneas, desembocando en la vena poplítea. La vena poplítea pasa por el anillo de los abductores y pasa a denominarse vena femoral superficial (variable según los individuos, que puede ser única, doble o triple). Después del arco crural la vena femoral pasa a denominarse vena iliaca externa, que junto con la vena hipogástrica van a formar la iliaca primitiva

Sistema venoso superficial (red venosa secundaria [R2]): está formado por las venas comprendidas en el territorio entre la piel y la aponeurosis de los músculos. Su función consiste en conducir la sangre venosa de la piel y del tejido celular subcutáneo hacia el sistema venoso profundo. Las 2 venas más importantes de este sistema en las extremidades inferiores son la vena safena mayor y la vena safena menor.

Vena Safena Mayor (VSM)

La vena safena mayor (VSM) también llamada Vena safena interna: se inicia en el dorso del pie y circula por el maléolo interno por la cara anterior interna del muslo, asciende intrafascial entre la fascia muscular o profunda y la fascia safena o superficial (compartimento safeno), se va haciendo anterior hasta llegar a la zona inguinal donde, en el triángulo de Scarpa, desemboca en la vena femoral común, formando la unión safeno-femoral. Recibe varias tributarias (Red venosa terciaria [R3]) justo antes de drenar en la unión safeno-femoral (USF) a nivel de la fosa inguinal (triángulo de Scarpa). Se relaciona en su recorrido con los nervios safeno y crural y venas colaterales de la región. La tributaria más importante es la vena safena accesoria anterior (VSAA), fuente más frecuente de recurrencias tras la ablación endovascular de varices, aunque también puede localizarse una vena safena accesoria posterior (VSAP). 

Triángulo de Scarpa: La vena safena magna (presente como Vena Safena magna única en el 77% y como Safena magna doble el 22%), recibe las siguientes afluentes: la vena circunfleja ilíaca superficial (presente en el 66%), la vena epigástrica superficial (presente en el 66%), las venas pudendas externas (presente como Pudenda externa única en 58% y como Pudenda externa dobles un 25%), la vena safena accesoria anterior del muslo (dorsal del muslo), la vena intersafénica (vena de Giacomini, presente en el 66%).

Vena safena accesoria anterior (VSAA), se preseta como VSAA única en el 63% y VSAA doble en 6%: La VSAA asciende por la cara anterior y lateral del muslo drenando la sangre de los tegumentos circundantes. Los epónimos anatómicos son: vena safena anterior (Paturet), vena accesoria anterior (Bergan), vena cutánea femoral anterior

Vena Safena menor (VSm)

La vena safena menor (VSm) también llamada Vena safena externa: discurre por la cara posterior del maléolo externo dirigiéndose hacia la cara posterior de la pierna. Se hace subaponeurótica hasta llegar al hueco poplíteo donde desemboca en la vena poplítea formando la unión safeno-poplítea. Se relaciona en su recorrido con el nervio safeno externo peroneo y el safeno externo tibial, así como con venas colaterales. La vena de Giacomini (vena inter-safénica) es aquella extensión de la VSm que drena en la VSM medialmente vía vena circunfleja posterior del muslo. 

Vena intersafénica (vena Giacomini) presente en el 66%: Es una anastomosis en la cara medial del muslo entre la vena safena magna y la vena safena menor. La distancia media de la vena de Giacomini al cayado de la vena safena magna es de 6cm (Distancia máxima = 13 cm; Distancia mínima = 0,7 cm; Distancia media = 6 cm ). La alta frecuencia de aparición de la vena inter-safénica (vena de Giacomini), a diferentes distancias de la unión safeno-femoral, es un hecho anatómico que se debe considerar por el cirujano para evitar las recidivas varicosas

Ambos sistemas venosos (superficial y profundo) se encuentran interconectados por numerosas venas denominadas «perforantes» (denominadas así por perforar o atravesar la aponeurosis), que conducen la sangre desde el sistema venoso superficial al profundo.

Las varices tronculares son aquellas que afectan a la vena safena mayor (desde la zona anterior del maléolo medial del pie hasta la unión safeno-femoral a nivel de la fosa oval en la ingle) y a la vena safena menor (que asciende desde la zona posterior del maléolo lateral del pie por la cara posterior de la pierna, drenando en la unión safeno-poplítea a nivel de la fosa poplítea de forma inconstante) así como a sus tributarias (aquellas venas que drenan en ellas) y perforantes (aquellas venas que atraviesan la fascia muscular poniendo en contacto el sistema venoso superficial con el profundo). 

La VSM infragenicular se relaciona íntimamente con el nervio safeno, mientras que la VSm lo hace con el nervio sural en los dos tercios inferiores de la pierna. Estas relaciones son importantes al considerar los tratamientos endovasculares mediante ablación térmica, debido al riesgo de daño neurológico

Aspectos morfológicos: redes venosas

La disposición anatómica del sistema venoso profundo es arboriforme mientras que el superficial es reticular. Un aspecto ecográfico fundamental en la clasificación de las estructuras venosas es la identificación de las fascias venosas. Existen 2 fascias venosas: una profunda, que recubre los planos musculares, y otra superficial que delimita el tejido celular subcutáneo. En función de su relación con dichas fascias podremos distinguir 4 redes venosas:

  1. Red venosa primaria (R1), comprende aquellas venas situadas en un plano profundo a la fascia profunda; correspondería al sistema venoso profundo.
  2. Red venosa secundaria (R2), comprende aquellas venas situadas en el interior de la fascia de desdoblamiento; corresponderían a la safena interna, safena anterior o accesoria, safena externa y vena de Giacomini.
  3. Red venosa terciaria (R3), comprende aquellas venas situadas por fuera de la fascia de desdoblamiento; corresponderían fundamentalmente a ramas de las safenas, o a venas originadas por perforantes. Dichas venas terminan en perforantes o conectan con las venas safenas.
  4. Red venosa cuaternaria (R4), sería un tipo especial de red terciaria que conectaría a 2 segmentos de safena entre sí. Pueden ser de 2 tipos: longitudinal cuando conectan a la misma safena o transversal cuando conectan a otro elemento de la red secundaria.

Histologia

La pared venosa, al igual que la pared arterial, está formada por 3 capas: íntima, media y adventicia. En el caso de las venas la pared es más delgada, más rica en colágeno y con menos miocitos y elastina. Poseen válvulas, que son repliegues de la capa íntima y de la lámina fibroelástica, cóncavos, semicirculares, dispuestos, por lo general, en parejas. Estas válvulas no se encuentran en la cava y pocas veces en las venas iliacas comunes, siendo mucho más frecuentes en las venas de los miembros inferiores (más abundantes cuanto más distales) y con mayor proporción en el sistema venoso profundo que en el sistema venoso superficial


Fisiología

La circulación sanguínea a través del sistema venoso se debe al sistema valvular y a la bomba musculoesquelética. Durante la marcha la contracción muscular exprime la sangre desde el sistema venoso superficial a través de las venas comunicantes al sistema venoso profundo, y por este a la vena femoral común e iliaca. El retorno venoso tiene lugar por un bajo flujo impulsado por las arterias, influyendo también la presencia de válvulas unidireccionales que impiden el regreso del flujo. Además, el retorno venoso se favorece por la presión negativa de la cavidad torácica, sobre todo cuando se realiza la inspiración y la contracción muscular, la cual actúa como bomba e impulsa el flujo sanguíneo con la ayuda de las válvulas



Epidemiología

  • La enfermedad venosa crónica (EVC) es la entidad más frecuente dentro de la patología vascular.  La EVC es 10 veces más frecuente que la enfermedad arterial periférica, y su causa fundamental es la insuficiencia valvular de las venas superficiales, con mayor frecuencia en la unión safenofemoral.
  • La insuficiencia venosa crónica (IVC) deriva de una alteración funcional del retorno venoso por una incompetencia/insuficiencia valvular con o sin obstrucción venosa. Se calcula una prevalencia a nivel mundial del 25-50%, predominante en los países occidentales.
  • La prevalencia de EVC: en un 61,65% en Europa Occidental y un 50% a 70%   a nivel mundial aproximadamente, con diferencias según la distribución geográfica. 
  • Las lesiones tróficas dermatológicas afectan a entre un 5 % y un 10 % de la población. Un tercio de los pacientes con varices no complicadas desarrollan cambios cutáneos a los 13 años de seguimiento. El 22% de los pacientes con varices tronculares desarrollarán úlcera venosa en los siguientes 6  años. 
  • En EE. UU. se estima que el 23% de los adultos van a tener venas varicosas y el 6% desarrollarán cambios en coloración de la piel y ulceraciones.

Solo el 5,8% de los pacientes con EVC C2, el 3,5% con EVC C3, el 7,6% con EVC C4, el 16,2% con EVC C5 y el 30% con EVC C6 son referidos a escleroterapia/ablación/cirugía en atención primaria. Las causas pueden ser diversas: falta de información al paciente, rechazo voluntario a la intervención ofertada, presencia de comorbilidades, infrautilización de los recursos disponibles, falta de recursos asistenciales o desconocimiento de las indicaciones por parte del médico prescriptor.


Factores de riesgo para EVC:

En el 19 % de los pacientes no identifica ningún factor de riesgo predisponente. No existe un factor único que sea causante de las varices, se trata más de una serie de factores que en conjunto pueden conducir a su aparición. Como factores de riesgo se encuentran: la edad, el sexo femenino, la obesidad, la bipedestación prolongada, los antecedentes familiares y el puerperio.

  • Genética: El componente hereditario es predominante. La predisposición familiar (varices esenciales), antecedentes personales y familiares de patología venosa. En muchos casos se considera el factor principal.
  • La edad, el riesgo aumenta con la edad, a mayor edad mayor posibilidad de tener insuficiencia venosa y que esté más agravada. La EVC presenta un pico de incidencia entre los 40-49 años en mujeres y 70-79 años en hombres. Se discute si se debe a un proceso de envejecimiento de los tejidos o bien a la propia cronicidad del trastorno.
  • El sexo: La incidencia se duplica en mujeres respecto a los hombres en relación con los cambios en los niveles de estrógenos (es por ello por lo que los primeros síntomas de insuficiencia venosa crónica aparecen en las mujeres con las primeras menstruaciones y se agravan durante la menopausia). La prevalencia de varices en la mujer entre 20 y 40 años, es dos a cinco veces superior a la del hombre.
  • El embarazo (el crecimiento del útero comprime la vena cava inferior y el retorno venoso de las extremidades inferiores). En embarazadas el 50 % padece edemas y el 30 % desarrolla varices (la IVC es más frecuente en mujeres con dos o más embarazos debido a los cambios hormonales, el incremento de la volemia y el aumento de la presión intraabdominal que altera el retorno venoso).
  • La bipedestación prolongada: los trabajos que supongan largos periodos de pie, la exposición a temperaturas elevadas en los miembros inferiores,
  • Raza: más frecuente en raza blanca.
  • Clase social: más frecuente en las clases medias-bajas.
  • Las malformaciones venosas (por ejemplo, Klippel-Trenaunay y variantes, avalvulia)
  • Hay otros factores que favorecen la predisposición, como son la obesidad, la ropa muy ajustada a nivel pélvico, los traumatismos, toma de anticonceptivos o enfermedades que cursan con un aumento de glóbulos rojos y/o plaquetas.

Fisiopatología

Se considera que las varices tronculares del sistema venoso superficial (SVS) aparecen debido a un fenómeno inflamatorio que origina cambios en la pared venosa y en las válvulas, produciendo incompetencia valvular, cambios en el tono vasomotor y reflujo, seguido de un remodelado vascular y una pérdida degenerativa de elastina y colágeno, así como de fibrosis con cambios en el grosor parietal y desarrollo de varices. Todo ello puede progresar como reflujo o insuficiencia venosa de forma ascendente desde las tributarias a los troncos safenos, y de estos a la unión de los troncos superficiales con los profundos, o evolucionar de forma descendente a la inversa, unión-troncos-tributarias. La consecuencia del reflujo y de los cambios de elasticidad parietal son un relleno acelerado, una menor eficiencia en el vaciado venoso y una hipertensión venosa especialmente en bipedestación y durante la deambulación. El flujo en las perforantes que normalmente es de reentrada (desde el SVS al sistema venoso profundo, o SVP) puede incrementarse, lo que deriva en remodelado, aumento de tamaño e incompetencia en las venas perforantes.

La insuficiencia venosa crónica impide el drenaje venoso de las extremidades, originando muchos síntomas, algunos de los cuales son morfológicos. El principal motivo de la fisiopatología de las varices es la estasis venosa, favorecida por el fallo valvular, generando incompetencia del sistema venoso profundo y perforante, produciendo una hiperpresión en las venas más superficiales.

Por tanto, el fenómeno de la insuficiencia venosa se puede definir como un shunt veno-venoso formado por un punto de fuga (por ejemplo, la unión safeno-femoral), un trayecto habitualmente retrógrado (varices) y un punto de reentrada al sistema venoso profundo (a través de perforantes). Pueden ser cerrados o abiertos, según la sangre recircule o no en su interior. Los shunts cerrados producirán una sobrecarga del sistema. Los shunts se clasifican según cuál sea el punto de fuga y reentrada, y el trayecto descrito entre uno y otro:

  • Shunt tipo 1: R1-R2-R1. El punto de fuga se establece entre el sistema venoso profundo y la safena (en cayado o por perforante). Origina una safena retrógrada con reentrada a través de vena perforante localizada en la misma safena. Es un shunt cerrado. No existe ninguna colateral interpuesta.
  • Shunt tipo 2: el punto de fuga se origina en la propia safena. Pueden ser abiertos (si la colateral desemboca en una perforante al sistema profundo, R2-R3-R1) o cerrado (la colateral desemboca en la safena, R2-R4-R2).
  • Shunt tipo 3: R1-R2-R3-R1. Igual que el tipo 1, con una colateral interpuesta entre la columna de máxima energía y la reentrada. Cerrado.
  • Shunt tipo 4. Todos aquellos shunts que no quedan englobados en las categorías anteriores. Básicamente de origen pélvico.
Tipos de shunts en función del punto de fuga y reentrada.


Estas modificaciones en la estructura venosa generan una serie cambios que se manifiestan como fenómenos anatómicos, químicos, mecánicos y sanguíneos.

  • Fenómenos anatómicos: con la hiperpresión se cierran los esfínteres precapilares y posteriormente se abren las anastomosis arteriovenosas, pasando de forma directa de arterias a venas sin pasar previamente por los capilares, lo que produce una sobrecarga venosa. Si persiste, genera una alteración de la dermis denominada dermatitis ocre. El edema a su vez será responsable de la necrosis tisular que se traduce en la piel con la aparición de úlceras.
  • Fenómenos químicos: se produce un aumento del dióxido de carbono y ácido láctico responsable de la acidosis celular. Se liberan mediadores como las prostaglandinas responsables del dolor y la pesadez de las extremidades inferiores. Dentro de los mediadores moleculares implicados se encuentra el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), otros factores de crecimiento (PDGF,VEGF), metaloproteinasas (MMP-2), una disminución de la óxido nítrico sintasa y un aumento de radicales libres en las venas varicosas. Todo ello conlleva un aumento en la actividad apoptótica a través de distintas vías de señalización intracelular, sobre todo a nivel de la capa media y aumento de la fibrosis en la pared de la vena.
  • Factores mecánicos: la pared capilar se hace más permeable (al perder más proteínas), lo que produce un exceso de líquido que es drenado con la ayuda de los linfáticos y macrófagos. Cuando esta ayuda no es suficiente se produce un mayor edema de los miembros inferiores.
  • Factores sanguíneos: en el área capilar hay un aumento del tiempo en contacto de las plaquetas, pudiendo originar una trombosis intracapilar.


Presentación clínica

Los síntomas de la EVC con insuficiencia venosa superficial y varices tronculares son variables: Consisten en pesadez, piernas cansadas, prurito, calambres nocturnos, palpitaciones, calor local o dolor que se ve exacerbado por estar de pie o sentado durante mucho tiempo. Sin embargo, también pueden darse varices tronculares asintomáticas.

El aumento de la presión transmural (PTM) es responsable de la progresión de los signos y síntomas de la ECV, como varices, edema, dolor, picazón, dermatitis y úlceras.

  1. Lo más frecuente es la sensación de pesadez en las piernas, que se va acrecentando a lo largo del día.
  2. Edema pretibial de toda la extremidad y venas dilatadas (varices) con tortuosidades.
  3. Dermatitis ocre: pequeñas hemorragias de tipo petequial y manchas en la piel de color marrón oscuro.
  4. Dermatoesclerosis (piel inflamada y poco elástica)
  5. úlceras en la piel de muy difícil curación
  6. Cuando la insuficiencia venosa se acompaña de trombosis venosa profunda se presenta como un edema importante de la extremidad, con dolor y cambios en la coloración, cansancio, prurito o dolor punzante

Trastornos circulatorios venosos

Los cuadros más frecuentemente asociados a la enfermedad venosa son las varices, las úlceras venosas, la tromboflebitis superficial/profunda y el síndrome posflebítico. Podemos encontrar diferentes clasificaciones de la enfermedad venosa superficial:

En el año 1994 el American Venous Forum elaboró un documento de consenso para la clasificación y gradación de la enfermedad venosa crónica denominado Clinical-Etiological- Anatomical-Pathophysiological (CEAP), basado en: manifestaciones clínicas (C), factores etiológicos (E), distribución anatómica (A) y hallazgos fisiopatológicos (P). Esta clasificación ha sido actualizada en años posteriores, publicándose la última revisión en 2021. 

Nueva Clasificación CEAP 2020 para Enfermedad Venosa C0 -Sin signos visibles o palpables de Insuficiencia Venosa C1-teleangiectasias o venas reticulares C2-Venas Varicosas C3-Edema C-4a Pigmentación o eczema C4b- lipodermatoesclerosis C4c- corona flebectásica C5-úlcera cerrada. C6 úlcera activa o abierta

El objetivo de esta clasificación CEAP es determinar la presencia de signos y síntomas, la gravedad clínica, la localización y el tipo de enfermedad venosa (primaria, secundaria o congénita). Es la clasificación aceptada en todo el mundo. Se recomienda emplear la clasificación CEAP en todo paciente con EVC.

C = Manifestaciones clínicas:

C = Manifestaciones clínicas: en el ámbito de la atención primaria se utiliza la clasificación en función de la manifestación clínica (C) por ser la más asequible y sencilla de utilizar. Se puede evaluar mediante una inspección visual y distingue 7 grados:

  • C0: ausencia de signos palpables o visibles. Sensación de incomodidad, pesadez e hinchazón que aumenta con la bipedestación prolongada y es bilateral. En principio no precisa derivación al especialista y el manejo se puede realizar desde atención primaria.
  • C1: son venas pequeñas (telangiectasias/arañas vasculares) del tejido inmediatamente subyacente a la piel (subdermis), llamadas venas reticulares. No precisa derivación al especialista y el manejo se puede realizar desde atención primaria
  • C2: varices tronculares (venas subcutáneas dilatadas de calibre superior a 3mm de diámetro). Cuando son sintomáticas, en cuyo caso llevan asociadas la letra «S», precisan un diagnóstico diferencial con el dolor neurológico, arterial o articular. Se pueden manejar por el médico de atención primaria o derivar al especialista si existe varicorragia o sospecha de trombosis venosa asociada.
  • C3: edema. Pesadez de piernas e hinchazón que empeora cuando avanza el día. Congestión subcutánea, presión y tirantez que mejora y desaparece con el reposo nocturno. Se puede manejar con tratamiento conservador en atención primaria y derivar al especialista a valorar tratamiento quirúrgico (escleroterapia, ablación o cirugía) si no mejora la sintomatología, empeora la calidad de vida o provoca incapacidad.
  • C4: presentan cambios tróficos cutáneos. Síntomas inespecíficos de carácter crónico. Sensación de prurito, quemazón y enrojecimiento que empeoran con el calor y mejoran con el frío. Aparecen lesiones tróficas por hipertensión perivascular, que suelen iniciarse en la cara inferointerna de la pierna. Se subdivide en C4a con pigmentación o eccema; C4b con lipodermatoesclerosis o atrofia blanca y, según la nueva clasificación de la CEAP, C4c con una corona flebectásica. Precisa manejo conservador por atención primaria y derivación al especialista en la misma situación que el grado C3.
    • Eczema: enrojecimiento e inflamación de la piel, dermatitis eritematosa o dermitis, puede progresar a la aparición de ampollas y exudado cristalino de la piel afectada, generalmente localizada en las cercanías de una várice o en cualquier lugar de la pierna.
    • Hiperpigmentación: oscurecimiento de aspecot herrumbroso a nivel de la piel del tobillo secundario a la extravasación de sangre. Puede extenderse a la pierna o el pié.
    • Atrofia blanca, usualmente circular, rodeada por capilares dilatados y áreas hiperpigmentadas.
    • lipodermatoesclerosis: endurecimiento de la piel y grasa subyacente de la parte inferior de la pierna secundario a inflamación crónica y fibrosis
  • C5: úlcera venosa cicatrizada. Derivación preferente al especialista (menor de 15 días). Valorar tratamiento quirúrgico (escleroterapia, ablación y cirugía) si no mejora la sintomatología, empeora la calidad de vida o provoca incapacidad
  • C6: úlcera venosa activa. Dolor crónico diario que hace necesaria la toma de analgésicos y limita la actividad física. Úlceras venosas activas de localización perimaleolar interna, tamaño y profundidad variable y que en ocasiones puede comprometer a planos musculares más profundos. Suele haber tejido de granulación, los bordes suelen ser nítidos y son indoloras en ausencia de complicación infecciosa. Derivación preferente al especialista (menor de 15 días). Valorar tratamiento quirúrgico (escleroterapia, ablación, cirugía) si no mejora la sintomatología, empeora la calidad de vida o provoca incapacidad

Factores etiológicos:

  • Primaria: genéticamente determinada o de causa desconocida que causa el fallo de las válvulas venosas (Ep).
  • Secundaria: producto del daño que ocasiona una trombosis venosa al sistema venoso previamente normal (Es).
  • Congénita/trastornos del nacimiento (angiodisplasias) (Ec).
  • Sin causa identificada (En).

Distribución anatómica de la enfermedad:

  • Problemas en el sistema venoso superficial (As).
  • Problemas en el sistema venoso profundo (Ap).
  • Problemas en las venas perforantes (Apo).
  • Localización anatómica no identificada (An).
Tabla: Identificación de los segmentos venosos del miembro inferior. Tomado de ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Versión en inglés.


Hallazgos fisiopatológicos:

  • Reflujo ocasionado por defectos en las válvulas venosas (Pr).
  • Obstrucción de venas y con ello del retorno venoso (Po).
  • Sin enfermedad venosa identificable (Pn).

Después de la categoría se añade una «A» si el sujeto está asintomático o una «S» si presenta síntomas. En las categorías C2 y C6 se añade un subíndice «r» si existe recurrencia de venas varicosas o úlceras como consecuencia de la progresión de la enfermedad después de un tratamiento previo


Complicaciones asociadas a la insuficiencia venosa crónica

  • Úlceras venosas: consisten en una pérdida de sustancia en el tejido patológico. Se producen por un aumento de la presión venosa, y afectan frecuentemente al tercio inferior de la extremidad, generalmente en la región maleolar. Son procesos muy crónicos, de meses de evolución, por lo que un manejo adecuado es clave. Se recomienda un adecuado vendaje compresivo y, en caso de infección local, puede ser necesario un desbridamiento quirúrgico y un tratamiento antibiótico dirigido.
  • Tromboflebitis: la tromboflebitis superficial se caracteriza por calor, dolor, tumor y rubor. La tromboflebitis del sistema venoso profundo es una enfermedad menos frecuente, asociada fundamentalmente al reposo prolongado, y conlleva el riesgo de embolia pulmonar y/o insuficiencia venosa crónica más difícil de controlar. En general, la tromboflebitis tiene una evolución bastante buena, remitiendo la inflamación a las 3-4 semanas.
  • Síndrome posflebítico: tras la curación de una trombosis profunda, el trombo se encuentra organizado y el vaso obliterado. Por tanto, el retorno venoso se lleva a cabo por venas colaterales y, pasado el tiempo, los vasos obliterados se recanalizan formando un vaso irregular, rígido y con ausencia de válvulas. El síndrome postrombótico se establece de manera completa cuando el sistema linfático deja de transportar proteínas, con una disminución de la reabsorción del líquido intersticial, lo que produce cambios tróficos en la piel como edemas, pigmentación ocre por el depósito de hemosiderosis, dermatoesclerosis y, por último, aparece la úlcera.


Métodos diagnósticos

Diagnóstico clínico

El diagnóstico inicial es clínico, inspeccionando en el paciente en busca de venas dilatadas, tortuosas y cambios de coloración. Hay una serie de pruebas funcionales para su estudio que pueden dividirse en 2 grupos: 1) Pruebas para detectar reflujos del sistema venoso superficial (Brodie-Trendelenburg, Prueba de Ochsner-Mahorner, Prueba de Schwartz) y 2) Pruebas para determinar la permeabilidad del sistema venosos profundo (Prueba de Pratt, Prueba de Perthes, ).

Pruebas para detectar reflujos del sistema venoso superficial:

Brodie-Trendelenburg test

Brodie-Trendelenburg test (Trendelenburg «simple»): sirve para valorar la suficiencia de la válvula ostial del cayado SF y las comunicantes de la vena safena interna. Con el paciente en decúbito se eleva el miembro inferior explorado por algunos segundos para vaciar completamente su sistema venoso superficial; se coloca luego una ligadura de goma en el tercio superior del muslo, por debajo del cayado de la safena interna, el paciente se pone de pie y después de 30 segundos se libera la ligadura (Nota: Se observa el llenado de la vena safena superficial, que debe llenarse desde abajo hacia arriba en 30-35 segundos). La prueba se considera normal cuando se produce un rellenado lento, normal, de abajo arriba, debido al flujo de sangre desde las colaterales que no varía al soltar la ligadura. La prueba puede ser positiva en las siguientes condiciones:

Brodie-Trendelenburg Test

  • Positiva: si al soltar la ligadura las venas se rellenan de manera súbita de arriba abajo, lo cual indica insuficiencia exclusiva del cayado safeno interno, sin insuficiencia de las comunicantes.
  • Doble positiva: se observa un rellenado rápido de abajo arriba antes de soltar la ligadura, lo cual indica insuficiencia de las comunicantes. Al soltar la ligadura aumenta de forma repentina el rellenado de arriba abajo, lo que señala insuficiencia del cayado safeno interno.
  • Prueba negativa: se observa rellenado rápido antes de soltar la ligadura por insuficiencia de las comunicantes, sin que varíe al soltar la ligadura, lo cual indica suficiencia del cayado safeno interno.
  • Video: Brodie-Trendelenburg Test https://youtu.be/P1unzFVon_w

El procedimiento del test de Brodie-Trendelenburg se realiza de la siguiente manera:

  1. Posición Supina: El paciente se coloca en posición supina con la pierna flexionada a nivel de la cadera y elevada por encima del nivel del corazón para vaciar las venas.
  2. Aplicación del Torniquete: Ubicación: Se aplica un torniquete alrededor del muslo superior. Objetivo: Comprimir las venas superficiales sin ocluir las profundas.
  3. Paciente de Pie: El paciente se pone de pie y se observa el llenado de la vena safena superficial, que debe llenarse desde abajo en 30-35 segundos.
  4. Liberación del Torniquete: Se libera el torniquete para observar los cambios en el llenado venoso.

Prueba de Ochsner-Mahorner

Prueba de Ochsner-Mahorner (Trendelenburg seriado): sirve para determinar las comunicantes insuficientes. Por lo tanto, solo se realiza en caso de existir una prueba de Brodie negativa o doble positiva. Con el paciente en decúbito y el miembro inferior elevado se colocan 3 ligaduras: en el tercio superior del muslo, el tercio superior de la pierna y el tercio medio de la pierna. Después se coloca al paciente en bipedestación y se van retirando las ligaduras una a una de abajo arriba. Antes de retirar la ligadura lo que valoramos es el sistema de perforantes, y al retirar la ligadura valoramos la competencia del cayado safeno-femoral. Se observa lo siguiente:

Prueba de Ochsner-Mahorner

  • El rellenado rápido entre 2 ligaduras indica la presencia de una comunicante insuficiente entre las 2 ligaduras.
  • El rellenado súbito al soltar una ligadura indica la presencia de una comunicante insuficiente a nivel o inmediatamente por encima de la ligadura.
  • Video: Three tourniquets test https://youtu.be/xMv-0VMRMbw

Prueba de Schwartz

Prueba de Schwartz (signos de la oleada): es una maniobra de percusión que se realiza con el paciente en bipedestación. El explorador palpa la variz con la punta de los dedos de una mano, mientras los de la otra percuten sobre el trayecto venoso o varicoso proximal. La percepción de una onda de choque permite confirmar la presencia de reflujo venoso. Es una prueba que da muchos falsos negativos secundarios a obesidad y cirugías previas o falsos positivos causados por lesiones anatómicas.

Schwartz Test

Pruebas para determinar la permeabilidad del sistema venosos profundo:

Prueba de Pratt

Prueba de Pratt: tolerancia a la marcha con la venda elástica. Con el enfermo en decúbito y el miembro inferior elevado, se coloca una media o vendaje elástico adecuado hasta el muslo. De esta forma, al comprimirse el sistema venoso superficial, se lo excluye y se obliga a que todo el retorno venoso se realice por el sistema profundo. Se le pide al paciente que camine y realice algún tipo de ejercicio con sus miembros inferiores. La intolerancia al vendaje, manifestado por dolor, sugiere la posibilidad de una obstrucción al drenaje venoso por el sistema profundo.

Prueba de Pratt

Prueba de Pratt


Prueba de Perthes

Prueba de Perthes: es una prueba empleada para distinguir insuficiencia venosa en el sistema venoso superficial, profundo y de perforantes. Con el paciente en bipedestación se colocan 3 ligaduras, la primera en la unión safeno-femoral, otra por encima de la rodilla y la tercera por debajo de la misma, y se le indica al paciente caminar durante 5 minutos. Cuando se detiene se pueden observar los siguientes resultados:

Prueba de Perthes

  • Si se vacían por completo las varices indica una insuficiencia de perforantes y el sistema profundo permeable.
  • Si el vaciado es incompleto es que tiene una insuficiencia de perforantes con una obstrucción parcial del sistema venoso profundo.
  • Un llenado constante mientras están las ligaduras sugiere una perforante incompetente.

Eco-Doppler

Se trata de un método no invasivo, con amplia disponibilidad, rápido, coste-efectivo y sin irradiación sobre el paciente. Podemos distinguir 3 modalidades diferentes: la ecografía bidimensional 2D, el estudio Doppler color y el estudio Doppler pulsado con análisis espectral de la onda de flujo. Para la búsqueda de reflujos es necesario el Doppler color o el Doppler pulsado, usándose frecuentemente sistemas que combinan ambos.

La sistemática empleada en el estudio es importante para facilitar el diagnóstico. En primer lugar, es importante una inspección física del miembro a examinar con una iluminación adecuada de la sala, con el fin de establecer la localización y distribución de las varices. Indagaremos acerca de cirugías previas. Con ello conseguiremos optimizar el estudio y predecir el origen del reflujo. En segundo lugar, con el paciente en decúbito supino valoraremos el sistema venoso profundo desde la vena femoral común hasta la poplítea y bifurcación de los troncos tibioperoneos, con el fin de asegurar la permeabilidad y competencia de este. Deben explorarse también los troncos distales y las venas gemelares. La morfología de la onda espectral con Doppler pulsado al nivel de la vena femoral común debe ser fásica y modificarse con la respiración, con el fin de descartar una posible obstrucción proximal en el eje iliaco.

A continuación, valoraremos el sistema venoso superficial con el paciente de pie, con la pierna en abducción y rotación externa, con el peso apoyado sobre la pierna contraria6.

  • Comenzaremos el estudio al nivel de la unión safenofemoral en modo B (imagen de Mickey Mouse): deberíamos buscar la posible causa del reflujo, que en la mayoría de los casos estará causado por incompetencia al nivel de la unión safenofemoral
  • Aproximadamente a 3cm de la unión safenofemoral debemos medir los calibres de ambas safenas, que en condiciones normales deben ser menores de 3-4 mm. Es la medida que emplearemos en el seguimiento y por la cual adoptaremos medidas terapéuticas. Es posible el reflujo procedente de colaterales por incompetencia de la válvula preterminal, a 1cm del ostium de la unión safeno-femoral, con competencia de este.
  • A continuación valoraremos posibles cambios de calibre, buscando puntos de fuga, localización y distribución de las varices, así como los posibles puntos de reentrada. Utilizaremos la misma sistemática para estudiar la safena mayor y la safena menor.

    • Para facilitar el estudio debemos valorar el flujo venoso en situaciones espontáneas o tras maniobras provocadas:

  • Observación de la luz y del flujo venoso con los movimientos respiratorios normales o profundos y los cambios que provoca la modificación de la postura.
  • Compresión de la vena con la sonda, colocando esta en posición transversa en relación con el eje del vaso.
  • Maniobras fisiológicas, como maniobras de Valsalva, de flexoextensión del pie o maniobra de Paraná (se empuja al paciente, el cual contrae los músculos para mantener el equilibrio y luego los relaja).
  • Maniobras provocadas (compresión manual o con manguito de los grupos musculares distales/relajación) de aumento o disminución del flujo.

Inmediatamente antes de la intervención quirúrgica se pueden marcar en la piel los puntos de fuga, puntos de reentrada y los segmentos varicosos palpables que deben flebectomizarse. El marcaje se lleva a cabo con tinta indeleble y sobre la extremidad previamente rasurada. Debe ser muy preciso para que el cirujano realice las incisiones necesarias del menor tamaño posible.


Tomografía axial computarizada

Cuando el examen con eco-Doppler no es concluyente, bien por obesidad mórbida bien por la existencia de gran edema en la extremidad, se pueden valorar otras pruebas de imagen como la tomografía axial computarizada (TAC) con contraste (tanto en fase arterial como venosa) también denominado fleboTAC. Nos permite valorar el sector iliocavo e identificar posibles causas compresivas extrínsecas.


Flebografía

la flebografía por medio de la inyección de contraste yodado en el sistema venoso de los miembros inferiores. Ha sido desplazado por el uso de los métodos ultrasonográficos. Se reconocen 2 modalidades:

Flebografía ascendente: más frecuente. El contraste se inyecta en una vena superficial del dorso del pie y se coloca una ligadura en el tobillo para obligar al contraste a circular por el sistema profundo. De esta forma es posible detectar obstrucciones totales o parciales del sistema profundo, visualizar circulación colateral y detectar reflujos por los cayados o comunicantes insuficientes.

Flebografía descendente: se trata de un estudio dinámico, pocas veces utilizado, ya que requiere el cateterismo del eje femoral e iliaco por el método de Seldinger. Está indicado en los raros casos en los que es necesario estudiar un reflujo valvular patológico del sistema venoso profundo, y en especial determinar la topografía de válvulas insuficientes para su reparación (valvuloplastia). Está expuesto a posibles complicaciones, como hematomas, lesiones o trombosis.

En caso de identificar reflujo venoso profundo puede clasificarse según sea la magnitud en: (Solo los reflujos de grados 3 y 4 se consideran patológicos.)

  • Reflujo grado 0: no hay llegada de contraste al eje femoral común.
  • Reflujo grado 1: el reflujo llega a la femoral superficial, hasta el tercio superior del muslo donde es detenido por una válvula competente.
  • Reflujo grado 2: el reflujo de contraste llega hasta el tercio inferior del muslo.
  • Reflujo grado 3: el reflujo llega a las venas profundas de la pierna.
  • Reflujo grado 4: el reflujo cae en cascada y alcanza la parte distal de la pierna, sin flujo anterógrado en la vena iliaca.

Actualización de la Guía para el diagnóstico no invasivo de la insuficiencia venosa (II). Documento de consenso del capítulo de diagnóstico vascular de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Angiología.2015;67(3):216-224 DOI: 10.1016/j.angio.2014.05.004



Tratamiento de la EVC e IVC:

Manejo conservador

El tratamiento conservador se divide en farmacológico y no farmacológico. Su manejo inicial se basa en el tratamiento conservador (no farmacológico) mediante recomendaciones sencillas a los pacientes que sufren dicha enfermedad.

Tratamiento no farmacológico

Estilo de vida: El primer pilar del tratamiento es la adecuación del estilo de vida. Se debe fomentar la pérdida de peso, la movilización frecuente mediante paseos, el uso de plantillas si es necesario y el descanso con los miembros inferiores ligeramente elevados. Asimismo, se deben evitar el calor y la bipedestación prolongada.

  • Deporte = Ejercicio físico: Caminar es el deporte más beneficioso para la circulación, junto con la natación. En la práctica clínica se observa que independiente si logra bajar de peso o no, el ejercicio físico mejora los síntomas y disminuye el tiempo de cicatrización de las heridas, y se aconseja realizar mínimo 30 minutos al día 3 veces a la semana. El ejercicio físico se focaliza en aumentar la fuerza y movilidad de los miembros inferiores, para facilitar el retorno venoso. Con ello se reduce el edema y se previenen los cambios tróficos de la piel, así como la trombosis superficial (NE IIa, GR B).
  • Elevar las piernas estando en la cama. Aprovechar cualquier circunstancia para mover las piernas/pies.
  • Evitar fuentes de calor.
  • Ducha diaria de agua fría en las piernas.
  • Evitar el exceso de peso.
  • Ropa cómoda; evitar prensas ajustadas.
  • Calzado adecuado. Los zapatos planos y los de tacón alto dificultan el retorno venoso. Usar tacón 3-4cm.
  • Masajes en las piernas en sentido ascendente, desde el pie hacia el muslo.
  • Medias de compresión: su uso es altamente recomendable. Considerado elemento fundamental para el tratamiento de insuficiencia venosa crónica. Los más utilizados son el vendaje compresivo que se usa generalmente de forma inicial y pierde presión tras colocación. Luego están las medias de compresión que deben ser usadas todos los días y estas ejercen su máxima presión en el tobillo y disminuye hacia proximal de manera progresiva.

Terapia compresiva

Medias de compresión: su uso es altamente recomendable. Las medias deben realizar la compresión máxima al nivel del tobillo y la mínima al nivel del muslo. Evitan o enlentecen la aparición de varices, así como de sus complicaciones. Se pueden considerar diferentes grados de compresión en función del estadio del proceso:

  • Clase 1 o CCL 1 (15-20mmHg) en C0s y C1.
  • Clase 2 o CCL 2 (20-30mmHg) en C2, C3.
  • Clase 3 o CCL 3 (30-40mmHg) en C4, C5 y C6.
  • Vendajes multicapa: empleados en pacientes con insuficiencia venosa avanzada con aparición de úlceras.

La presión debe alcanzar un mínimo de 15mmHg a nivel del tobillo, y se recomienda una presión de entre 20 y 40mmHg en el tobillo para disminuir el edema (NE I, GR B). En recientes estudios, la compresión también podría reducir la fibrosis cutánea en el estadio C4b. De igual forma, también se recomienda la terapia de compresión con presiones en torno a 40mmHg en úlceras en curación o activas (estadios C5 y C6; NE I, GR A). La adherencia al tratamiento suele ser buena, aunque dificultada por el calor, el déficit de movilidad o la obesidad mórbida que impiden al paciente colocarse los dispositivos compresores.

Contraindicación de la terapia de compresión: Existen pocas contraindicaciones al uso de terapia de compresión, las más aceptadas son alergia al material de confección, bypass arterial subcutáneo, aterosclerosis grave, insuficiencia cardiaca estadio IV de la NYHA, o neuropatía grave.

Existen cuatro modalidades de compresión distintas: las medias elásticas, los vendajes tanto elásticos como inelásticos, medias de compresión ajustables, y terapias de compresión intermitente. Están recomendadas para los estadios C0s a C5, con dudas en la úlcera activa. Existen distintos modelos de medias/vendajes, cubriendo desde el pie hasta la rodilla o el muslo, y no hay evidencia sobre la largura ideal. En la práctica clínica, los dispositivos que comprimen el muslo suelen utilizarse cuando el edema afecta a todo el miembro inferior, en el síndrome post-trombótico, en la trombosis de la safena proximal, o tras la cirugía.

En pacientes con indicación de tratamiento de las varices tronculares, la terapia de compresión está indicada para disminuir los síntomas y/o el edema (clase CEAP C3) y/o la lipodermatosclerosis/atrofia blanca (clase CEAP C4b) como terapia coadyuvante, al igual que el ejercicio, las medidas fisioterapéuticas y los cambios posturales y en el estilo de vida. Así mismo, debe considerarse el tratamiento médico con fármacos venoactivos en pacientes con síntomas y/o edemas pendientes de intervención o con persistencia de los síntomas y/o edema tras la intervención, siendo la fracción flavonoide purificada y micronizada (FFPM) (Daflon) y la sulodexida (Aterina®; Dovida®) los más efectivos para el tratamiento del dolor y la sensación de edema.

La piedra angular del manejo conservador sigue siendo la terapia de compresión, que se ha demostrado útil en el control sintomático y la reducción del edema, e incluso en la reducción de la lipodermatoesclerosis y la atrofia blanca, así como en la curación de úlceras activas. Existe menos evidencia en cuanto a la prevención de la recurrencia de la úlcera venosa, pero también se recomienda (NE IIa, GR B).

Especificaciones de la media de compresión elastica adecuada:

  • Talla: S, M, L, XL, XXL.
  • Presión: 15 a 20 mmhg, 20 a 30 mmhg, 30 a 40 mmhg
  • Tipo: Panty, Inguinopedica (muslopedica larga ), muslopedica corta (muslo corta), tipo calcetín (calceta), otras formas de decir: media hasta la rodilla, medio muslo
  • Cantidad (Nº de Pares): #

Medias según el grado de compresión (3 tipos):

  1. Medias de compresión leve (10 a 17 mmHg): Se utilizan para las varices en sus fases iniciales,   En personas que realizan actividad física,   Personas con cansancio en las piernas,   Mujeres embarazadas o en quienes deben permanecer mucho tiempo sentado o de pie.   Son la mejor medida para prevenir la aparición de varices.
  2. Medias de compresión moderada (18 a 32 mm Hg): Se utilizan en casos de varices leves a moderadas, en especial si hay hinchazón del tobillo.
  3. Medias de compresión fuerte (mayor de 32 mm Hg):     Se usan para varices severas o cuando hay complicaciones como los cambios en la piel (enrojecimiento u oscurecimiento) o la aparición de úlceras varicosas.

Medias según la localización de varices (3 tipos)

  • Medias cortas (tipo calcetín):  Llegan hasta la altura de la rodilla.  Indicadas en las varices leves o que se localicen solo a nivel de la pierna. Pueden estar confeccionadas en tejidos de nylon o lycra tipo media o en algodón tipo calcetín.
  • Medias largas (Muslo-pedicas, inguino-pedicas):  Llegan más arriba de la rodilla, pueden cubrir parte del muslo o su totalidad. Son el tipo de medias más cómodas. Pueden tener punta abierta o cerrada.  Son útiles cuando las varices se ubican por detrás de las rodillas o llegan a la parte inferior del muslo.
  • Medias tipo panty: Abarca toda la pierna llegando hasta la cintura y sujetándose al abdomen.    Están indicadas cuando las varices abarcan toda la pierna.

Algoritmo de manejo conservador de la EVC. Adaptado y traducido de ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs.


Tratamiento farmacológico

Los medicamentos más utilizados son el extracto de Ruscus, los flavonoides (fracción flavonoica micronizada y purificada (Daflon) o hidroxietilrutósidos), el dobesilato de calcio, el extracto de castaño de indias, sulodexide… De todos ellos se han publicado ensayos clínicos con efectos beneficiosos tanto en cuanto a síntomas como a signos clínicos. Dado que son fármacos sin gran coste asociado y que los efectos secundarios suelen ser raros y leves, se recomienda considerar su uso en casos de EVC sintomática (NE IIa, GR A).

Antibióticos: ante la presencia de una infección clínica manifestada por eritema, dolor, aumento de volumen, con o sin repercusión sistémica, dado que debe frenarse la multiplicación bacteriana que conlleva daño tisular por inflamación, metabolismo competitivo y toxinas bacterianas. Es importante controlar la carga bacteriana de la herida para que la multiplicación de nuevas colonias no interfiera con el proceso de cicatrización.

Flebotónicos: Los beneficios que se obtienen de estos fármacos tienen mecanismos distintos, dentro de ellos: aumento del tono venoso, disminución de la permeabilidad capilar, disminución de la viscosidad sanguínea y efecto antiinflamatorio sobre endotelio vascular.

  • Extracto de semilla de castaño de Indias: la semilla del árbol es rica en saponinas triterpénicas (escina) y flavonoides. La escina es utilizada por su fracción activa, los heterósidos esterólicos, los cuales tienen capacidad para reducir la permeabilidad en endotelio inducida por histamina y leucotrienos B4. También ha demostrado tener actividad sobre el alfa adrenorreceptor y los canales de calcio implicados en el tono venoso. Puede tener efectos secundarios gastrointestinales.
  • Fracción flavonoica micronizada y purificada (FFMP): El principio activo es la diosmina/hesperidina en una proporción 90/10. La FFMP ejerce una acción doble en el sistema venoso de retorno; al nivel de las venas y vénulas incrementa la tonicidad parietal y a nivel de la microcirculación normaliza la celularidad capilar y refuerza la resistencia capilar. En humanos se ha establecido estadísticamente la existencia de una relación significativa de dosis/efecto en los parámetros de la pletismografía venosa: capacitancia, distensibilidad y tiempo de vaciamiento. La mejor proporción de dosis/efecto se ha obtenido con 2 tabletas. Posee una vida media de 11 horas, con una eliminación básicamente por heces y una excreción urinaria del 14%.
  • Diosmina: su mecanismo de acción incluye mejoría del tono venoso, aumento del drenaje linfático, protección del lecho capilar de la microcirculación, inhibición de las reacciones inflamatorias y disminución de la permeabilidad capilar. Es un potente inhibidor de la prostaglandina E2 (PGE2) y del tromboxano A2 (TxA2), así como inhibidor de la activación, migración y adhesión de los leucocitos. Presenta una farmacocinética lineal, con una biodisponibilidad oral del 57,9% y una eliminación del 86% en heces y orina en 48h.
  • Dobesilato de calcio: es una hidroquinona que ejerce un efecto bloqueante sobre la hiperpermeabilidad inducida por bradiquinina. Carece de efectos importantes sobre la presión arterial o la coagulación sanguínea. No ha demostrado ser teratogénico y no cruza la barrera placentaria. Entre sus efectos adversos se ha descrito la agranulocitosis y la neutropenia, por lo que su uso puede no estar aconsejado en casos de infección concomitante.
  • Pentoxifilina: es un inhibidor de la fosfodiesterasa y aumenta el AMP cíclico intracelular, estimulando la actividad de la proteína cinasa dependiente de AMPc. La pentoxifilina actúa sobre la membrana plasmática de los glóbulos rojos haciéndola más maleable, mejorando así la perfusión sanguínea.
  • Rutósidos: son sustancias del grupo de la vitamina P con actividad clásica sobre capilaridad y resistencia de la microvasculatura.

Fármacos útiles en la úlcera venosa o en estados avanzados de la IVC (C4, C5 y C6).

  • La pentoxifilina ha sido validada recientemente como terapia efectiva en conjunto con medidas de compresión elástica. Existe un 21% de mejoría absoluta en pacientes que recibieron pentoxifilina en conjunto con elastocompresión versus placebo.
  • La FFMP también ha demostrado resultados positivos al ser usada en conjunto con compresión elástica en pacientes portadores de úlcera venosa.

Algoritmo de manejo conservador de la EVC. Adaptado y traducido de ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs.


La escleroterapia

La escleroterapia es un tratamiento médico no quirúrgico que se realiza para eliminar o reducir la apariencia de las varices y arañas vasculares. La escleroterapia consiste en inyectar una solución o espuma en las venas afectadas, lo que provoca que cicatricen y se cierren. Esto hace que la sangre fluya hacia venas más sanas, aliviando los síntomas y mejorando la apariencia de las venas.


Tratamiento quirúrgico: Consideraciones generales

El objetivo del tratamiento de la EVC consiste en eliminar las fuerzas de reflujo axial y hacer, por tanto, desaparecer los efectos sobre las venas perforantes. El proceso de la resección y extracción quirúrgica de la vena safena es conocido clásicamente como stripping.

En los últimos años han aparecido tratamientos miniinvasivos como la ablación de la vena safena con sistemas térmicos (radiofrecuencia o láser), tratamientos químicos (cianocrilatos, espumas) o tratamientos mecánicos. La ablación mecánico-química (MOCA) y la escleroterapia ecoguiada con espuma obtuvieron resultados inferiores a los otros sistemas de tratamiento como la cirugía abierta, los tratamientos térmicos y el cierre con cianocrilato que tenían unas tasas similares de éxito.

  • El tratamiento con láser y stripping muestra tasas de éxito mayores a cinco años que la escleroterapia con espuma guiada con ecografía en el tratamiento de la insuficiencia de la safena interna o mayor. La tasa de reflujo a nivel de la unión safenofemoral es menor en la cirugía con stripping y ligadura de cayado.
  • La escleroterapia con espuma tiene mayor riesgo de recurrencia, mientras que la ligadura alta con extracción (HLS) y la técnica CHIVA se clasifican como las mejores para reducir la recurrencia a largo plazo.
  • El uso de tratamientos miniinvasivos, los tiempos de recuperación son menores y el resultado estético es mejor. Como desventaja, con respecto al tratamiento quirúrgico abierto, el proceso implica unos costes mucho mayores y la tasa de recurrencia es mayor con respecto a los resultados de la cirugía abierta.

1.Indicaciones quirúrgicas:

    Las principales indicaciones quirúrgicas son:
  1. EVC sintomatica: Apariencia estética, Pesadez y cansancio en piernas, Dolor y sensación de «ardor» de extremidades inferiores
  2. Tromboflebitis superficial
  3. Varicorragia
  4. Lipodermatoesclerosis y/o atrofia blanca
  5. Ulceración

La indicación quirúrgica de un paciente con EVC con incompetencia venosa superficial debe ser individualizada en cada caso. Son varios los factores que se han de tener en cuenta: la clínica presentada, los datos de la exploración física, los hallazgos de la ecografía doppler y el impacto de la enfermedad en la calidad de vida del paciente.

  • CEAP 1: Los pacientes con varices superficiales, venas superficiales y teleangiectasias (CEAP 1) no tiene indicación quirúrgica, el tratamiento es fundamentalmente son las medidas conservadoras.
  • CEAP 2: Los pacientes con varices sintomáticas con incompetencia del sistema venoso superficial con CEAP C2s (NE I, GR B) así como los que presentan hallazgos exploratorios con los grados C4- C6 (NE I, GR C) pueden beneficiarse de un abordaje quirúrgico de la patología.
  • CEAP 3: En pacientes que presenten un CEAP 3 con edema en el miembro inferior sin evidencia de venas varicosas, y especialmente si este edema es bilateral, deben considerarse otros diagnósticos alternativos al de EVC (NE IIa, GR B).
  • Se debe prestar una especial atención a los pacientes con elevado IMC, comorbilidad añadida o anticoagulados para realizar un abordaje individualizado en cada caso valorando los riesgos y beneficios de la cirugía.

2.Anestesia:

La anestesia regional o general, suele reservarse para cirugías concomitantes del sistema venoso profundo.

El tipo de anestesia en el stripping (safenectomía) puede ser raquídea o general, con una duración estimada del procedimiento de unos 45-60min. Con una anestesia general no muy profunda los pacientes pueden ser dados de alta en unas dos horas a su domicilio. Hay profesionales que la realizan con anestesia local tumescente.

La Anestesia anestesia tumescente, suele reservarse para cirugías endovasculares (Laser, Radiofrecuencia). Para pacientes con insuficiencia venosa superficial que se van a tratar mediante termoablación se recomienda una anestesia tumescente. Esta técnica anestésica consiste en administrar un volumen importante de una disolución a baja concentración de anestésico local y adrenalina. Esta técnica puede ayudarse de la ecografía para lograr una mayor efectividad. (NE I, GR C).

Un ejemplo de anestesia tumescente estándar puede ser una preparación con 50 mL de lidocaína al 1% junto con adrenalina 1:100000 y 5 mL de bicarbonato sódico al 8.4% diluidos 445 mL de cristaloide.


3.Tromboprofilaxis:

Por lo general, se ha de tener en cuenta la realización de una tromboprofilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica en todos los pacientes que se intervienen de incompetencia venosa superficial (NE IIa, GR B).

Su uso está recomiendo en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo (enfermedad tromboembólica previa o historia familiar de la misma, trombofilia conocida, obesidad, neoplasia, intervenciones concomitantes, marcadores inflamatorios prequirúrgicos elevados…) (NE I, GR C).

No se ha demostrado una mayor tasa de sangrado en estos pacientes. La pauta profiláctica debe durar entre 7 y 10 días postoperatorios y ajustarse al peso y función renal del paciente.

4.Medidas de compresión:

La compresión del sitio intervenido ayudaría a prevenir o minimizar la inflamación, el sangrado postquirúrgico, las trombosis superficiales además de reducir el dolor postoperatorio.

La evidencia actual nos dice que deben considerarse en todo paciente de estas características que se interviene mediante esclerosis o termoablación endovenosa (NE IIa, GR A). En pacientes que se han tratado además mediante stripping y/o flebectomías, se recomienda el uso de medidas compresivas.

El uso de estas medidas compresivas en el postoperatorio no debe prolongarse por más de 10 días puesto que no ha mostrado beneficios en los estudios publicados.

Tratamiento abierto de safenectomía: stripping

El objetivo de esta técnica (safenectomía) es eliminar el reflujo del sistema venoso profundo hacia el sistema venoso superficial de las extremidades inferiores.

Mapeo preoperatorio del trayecto venoso afectado:

Previo a la cirugía, ya sea cirugía convencional o con técnicas de termoablación, debemos pintar con el paciente en bipedestación el trayecto venoso afecto, así como las colaterales y dilataciones superficiales que encontremos con el objetivo de facilitar la cirugía una vez que el paciente se encuentre en la mesa de quirófano.

Lo ideal es hacer un mapeo con ecógrafo para valorar previamente las características de la vena, sus venas tributarias o perforantes y si hay zonas trombosadas o dañadas que pudieran impedir el paso del fleboextractor. Está indicado mapear, con un rotulador, de manera preoperatoria las venas perforantes y reticulares a extirpar indicando las zonas de actuación quirúrgica como se puede ver en la figura


1- Abordaje de la vena safena Magna (vena safena interna)

  1. Posición del paciente: Para realizar una safenectomía completa de la vena safena interna el abordaje precisa la colocación del paciente en decúbito supino.
  2. Incisión: Se realizará incisión de 2 o 3 cm a nivel inguinal de forma oblicua, a nivel interno de donde palpamos la arteria femoral, justo en la zona donde desemboca la safena incompetente en el territorio profundo
  3. Ligado de la safena magna: Se liga el cayado de la safena (1 cm por encima la vena femoral), desconectando la vena safena interna del sistema venoso profundo. Ligando esta unión con el objetivo de evitar el paso de sangre desde el sistema profundo al superficial (incompetente) y referenciando la safena con un vesseloop. Debemos identificar la unión safenofemoral (USF), así como todas sus tributarias, que debemos disecarlas y ligarlas para evitar recurrencias.
  4. La vena safena interna se secciona y se liga un cm por encima la vena femoral. En este momento es importante evitar la estenosis de la vena femoral al ligar el muñón venoso, también si ligamos lejos de la vena femoral puede haber recidivas.
  5. Posteriormente, se realiza otra incisión de 1-2 cm en la zona inferior de la pierna, habitualmente en la zona del tobillo, para localizar el extremo distal de la vena. Se diseca vena safena interna a nivel del tobillo o rodilla, según el estudio previo realizado, y se introduce el fleboextractor.
  6. El fleboextractor: se introduce un cable delgado y flexible dentro de la vena safena a extirpar desde una de las incisiones hasta sacarlo por la otra.
  7. Se sutura al extremo distal al tubo y se procede a completar la extracción de la vena que estamos tratando mediante arrancamiento o avulsión (stripping): La vena es anudada alrededor del fleboextractor con una sutura fuerte no reabsorbible. Una vez realizado esto se coloca un dispositivo en el fleboextractor «tipo cabezal» que al traccionar arranca la vena.
  8. Posteriormente, tratamos con safenectomías parciales las pequeñas dilataciones varicosas secundarias: El resto de las venas más pequeñas secundarias se extraen mediante pequeñas incisiones en la pierna (cortes mínimos realizados con un bisturí del número 11).

Generalmente, el fleboextractor se canaliza en la vena safena interna a nivel del maléolo interno del tobillo y se dirige desde el pie al muslo, para poder realizar su arrastre y extracción de la safena magna, ya que, en sentido contrario, alguna válvula competente que pudiera tener la vena, dificultaría el paso del fleboextractor.

El añadir microflebectomías en venas reticulares con cortes mínimos realizados con un bisturí número 11 para extraer dichas venas, mejora el resultado de la técnica.

La hemorragia que se produce al extraer la vena se controla con la elevación del miembro, la compresión externa y/o infiltración de solución salina o tumescente con adrenalina a dosis baja para producir vasoconstricción de los pequeños vasos.

Tras realizar la técnica se realiza un vendaje compresivo que se aconseja mantener tres o cuatro días y, posteriormente, media de compresión. La media de compresión tubular controlada puede sustituir al vendaje de compresión con más ventajas tras un stripping de vena safena en pacientes ambulatorios, teniendo la misma seguridad y eficacia

Complicaciones

Como complicaciones podemos encontrar dolor, hemorragias, infección de las heridas quirúrgicas (del 1,5 al 16%, disminuye si se administra una dosis de antibiótico) y la posible lesión del nervio safeno, siendo esta una de las complicaciones más frecuentes. Jaworucka et al (2014). refieren que un 36% de los pacientes presentaron lesión del nervio safeno siendo esto más frecuente cuando la extracción era sin invaginación (hasta un 65% en dicho grupo). También refiere que, en los pacientes en los que se emplea la técnica de invaginación de la vena safena, las alteraciones de transmisión desaparecieron a los tres meses, por lo que insiste en la extracción mediante esta técnica

Con respecto a la lesión del nervio safeno, valorar si influye la dirección de la tracción de la vena en el momento de la fleboextracción, es decir, si la complicación es más o menos frecuente si realizamos la fleboextracción desde la ingle hacia al tobillo o viceversa. Papakostas et al. realizaron un estudio no viendo diferencias en la lesión del nervio según la dirección de la tracción.

Una complicación poco frecuente, es la lesión de la vena femoral en el momento en que se realiza la ligadura del cayado de la safena a nivel inguinal. Se trata de una complicación severa y que puede necesitar reparación con sutura, parche o bypass venoso


Algoritmo para intervención de insuficiencia venosa de safena interna de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular. Adaptado y traducido de ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs.



2- Abordaje de la vena safena externa

Cuando se precisa abordaje de la vena safena externa, la colocación del paciente es en decúbito prono y la incisión se realiza al nivel del hueco poplíteo y en media pierna para la fleboextracción (no se recomienda la incisión al nivel del tobillo para evitar la lesión del nervio sural).

En ambos casos, al finalizar la cirugía las incisiones se cierran mediante puntos de sutura (Nylon/seda/prolene 4/0, o grapas, o sutura intradérmica con Vicryl de 3/0 o 4/0) que serán retirados en su centro de salud a los 7-10 días del procedimiento, y se aplica un vendaje compresivo de la pierna que el paciente debe mantener durante los primeros 4 días tras la intervención. La revisión con el cirujano vascular se realiza en torno al mes del procedimiento, donde se comprueba la adecuada cicatrización de las heridas y la ausencia de restos de varículas que generen sintomatología al paciente

Las Técnicas termoablativas (ETVA) han ido desplazando a la cirugía convencional como tratamiento de elección para la incompetencia de la safena menor con una tasa similar de éxito y menos lesiones asociadas al nervio sural. El acceso más alto, por encima del maleolo externo (en la mitad de la pantorrilla) reduce la frecuencia de neuropatía postoperatoria.

Como vemos en la siguiente figura, la cirugía abierta y esclerosis química se deja como segunda opción en el tratamiento de las varices de esta región. (NE I, GR A)


Algoritmo para intervención de insuficiencia venosa de safena externa de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular. Adaptado y traducido de ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs.



3- Vena safena anterior:

La incompetencia asilada de la safena anterior es poco frecuente (10% de los pacientes con venas varicosas superficiales sintomáticas). Suele ser trayectos cortos (entre 5 y 20 cm desde el cayado) y manifestarse como dilataciones varicosas en la cara anterolateral del muslo, lateral de la rodilla y la parte inferior de la pierna.

Nuevamente, las ETVA se consignas como tratamiento de primera línea (NE IIa, GR C). En este territorio, la esclerosis química con espuma puede ser una buena alternativa a considerar (NE IIb, GR B). Otras opciones como la cirugía abierta con flebotomías parciales y la inyección con cianocrilatos puede ser igualmente válidas, pero no como primera opción.

Algoritmo para intervención de insuficiencia venosa de safena anterior de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular. Adaptado y traducido de ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs.



4- Otras venas superficiales

La vena de Giacomini es una vena comunicante entre las venas safena interna y externa que recorre la parte posterior del muslo. El reflujo de la misma se ha asociado con la incompetencia de una o ambas venas. Su tratamiento habitual consiste en esclerosar el trayecto de la misma con espuma. La ligadura alta del tronco y stripping es la alternativa en este caso.

La incompetencia de la vena safena posterior accesoria es rara como presentación aislada (6%). Suele asociarse a la afectación de otra de las grandes venas del sistema venoso del miembro inferior. El tratamiento con EVLA y UGFS ha mostrado resultados satisfactorios. Como alternativa a estos procedimientos se presenta la cirugía convencional.

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Técnica CHIVA para tratar la insuficiencia de la vena safena

CHIVA es el acrónimo francés de “Cure conservatrice et Hemodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire” (Tratamiento conservador y hemodinámico de la insuficiencia venosa en el consultorio). Es un enfoque terapéutico que preserva la safena en la enfermedad venosa crónica (ECV) de las extremidades inferiores basado en los conceptos hemodinámicos propuestos por Franceschi en 1988.

El fundamento de este enfoque hemodinámico para tratar la enfermedad, es que el aumento de la presión venosa es el responsable de la progresión de los signos y síntomas de ECV, como várices, edema, dolor, picazón, dermatitis y úlceras.

  • El objetivo de la técnica CHIVA es reducir la presión transmural (PTM) en el sistema venoso superficial y evitar la destrucción ni ablación de las venas. La técnica CHIVA, es una alternativa viable que se asocia con menos hematomas, daño a los nervios y recurrencia que la safenectomía extirpadora (stripping). 
  • Las principales ventajas son: la preservación de la vena safena, la anestesia local, las bajas tasas de recurrencia, el bajo costo, el bajo dolor y la ausencia de daño a los nervios.
  • Las mayores desventajas son: la curva de aprendizaje y la necesidad de formar al equipo en hemodinámica venosa. Los cirujanos que no están capacitados en CHIVA pueden tener altas tasas de incidencia de tromboflebitis superficial, debido a la ligadura excesiva de colaterales de drenaje o la falta de reconocimiento de calibres desproporcionados en diferentes regiones de la vena safena. La incidencia de esta complicación disminuye con el entrenamiento, la experiencia y la planificación correcta del procedimiento.

La estrategia utiliza ligaduras dirigidas a interrumpir los puntos de escape y fraccionar la presión hidrostática. El número y la posición de estas ligaduras dependen de los hallazgos de la ecografía dúplex y cada operación se adapta al patrón de reflujo de cada paciente. No se realizan flebectomías y la reducción de la PMT hace que las venas varicosas se reduzcan de tamaño, como se muestra en las imágenes preoperatorias y posoperatorias


El procedimiento se realiza bajo anestesia local y puede realizarse en el consultorio con alta inmediata del paciente. Las venas safenas mayor y menor se dejan en su lugar y están disponibles en el futuro para la cirugía de bypass y para canalizar el flujo de la recurrencia varicosa. Todas las venas colaterales se conservan y vuelven a su tamaño normal en unos pocos meses después de que se logra el resultado hemodinámico. Esto es  interesante porque el período postoperatorio después de la flebectomía puede ser doloroso y puede complicarse con pigmentaciones y telangiectasias rojas que son difíciles de tratar.

La estrategia CHIVA se basa en la hemodinámica del sistema venoso y tiene como objetivo mantener el sistema venoso en su lugar mientras se corrigen los desequilibrios creados por los shunts entre los sistemas venosos profundos y superficiales. Las principales características del procedimiento son: 1) anestesia local; 2) cirugía ambulatoria; 3) retorno inmediato a las actividades; 4) puntuaciones bajas de dolor; 5) evitar la eliminación de colaterales que causan menos marcas en la piel; y 6) preservar los troncos safenos en su lugar para el uso futuro de bypass y para recibir flujo de cualquier nuevo punto de escape o recurrencia.

La estrategia CHIVA: principios básicos

El objetivo del tratamiento es mantener el drenaje de la vena safena y colaterales al sistema venoso profundo, independientemente de la dirección del flujo. En algunos casos, la vena safena se recuperará y el flujo se dirigirá hacia arriba. Sin embargo, en otros casos, en los que la vena es demasiado grande o la unión safenofemoral es la fuente primaria de reflujo, el flujo se dirigirá hacia abajo y reingresará al sistema profundo a través de las perforantes. Este flujo descendente no es patógeno y se asocia con estabilidad del sistema venoso y buenos resultados a largo plazo. 

El abordaje técnico empleado en CHIVA depende de los shunts identificados en cada paciente. Básicamente, se debe tratar el punto de escape (inicio del reflujo), generalmente mediante ligadura. Se preserva el punto de reentrada (donde el reflujo ingresa al sistema profundo después de su curso superficial). También se deben interrumpir las colaterales que se encuentran a lo largo del curso del reflujo y que podrían mantener o crear reflujo. 

  • No se deben dejar colaterales y venas safenas sin puntos de reentrada debido al riesgo de tromboflebitis. Por ejemplo: en un shunt tipo I o I+II, la vena safena que refluye tiene drenaje directo a una perforante, al igual que las colaterales involucradas. Por otro lado, un shunt tipo III no tiene drenaje directo del flujo safeno a una perforante; más bien, la secuencia es vena safena – colateral – perforante ( Figura 3 ).
  • En el shunt tipo I+II, la ligadura de la colateral reducirá el reflujo diastólico y la PMT en la vena safena. 
  • En el shunt tipo III, la ligadura del punto de escape y la desconexión de la tributaria darán como resultado la ausencia de flujo en el tronco safeno. Esto puede causar trombosis safena que se recanalizará tan pronto como se desarrolle un nuevo punto de reentrada. 

Recurrencia de varices

  • Carandina et al. (2007) siguieron a los grupos stripping y CHIVA hasta 10 años. Este estudio encontró una tasa de recurrencia dos veces mayor en el grupo stripping. 
  • Parés et al. (2010) demostraron que la recurrencia hasta los diez años de seguimiento fue del 31,1% para el método CHIVA, en comparación con el 50,3% para el stripping.
  • Video: La recidiva de la cruz Safeno Femoral después de la extracción (stripping) y después de CHIVA    https://youtu.be/Q8Z4W7JgDNo

Las técnicas endovasculares se han popularizado en el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial como alternativas a la cirugía convencional (ligadura alta y stripping). Las técnicas más populares que se encuentra disponibles se pueden dividir en termoablativas y no termoablativas. El término ablación se refiere a la «destrucción de un tejido mediante diversos procedimientos. Las distintas técnicas endovasculares térmicas (láser, radiofrecuencia, vapor y microondas) y no térmicas (cianoacrilato, espuma ecoguiada y mecano-química), son distintas opciones al tratamiento convencional de la insuficiencia venosa superficial. El objetivo principal del tratamiento es mejorar los síntomas.

Tratamiento intervencionista: Indicaciones

  • CEAP C2s : Varices tronculares sintomáticas no complicadas
  • CEAP C3 : El edema unilateral sintomático se considera un mejor predictor de respuesta favorable que la intervención que el bilateral. En los pacientes con edema asintomático (CEAP C3) sin varices tronculares visibles deben descartarse en primer lugar otras causas de edema, especialmente si el edema es bilateral.
  • CEAP C2, C3s : los pacientes con varices tronculares sintomáticas y edema (CEAP C2, C3s) se beneficien con una reducción del edema tras la intervención
  • CEAP C4 a C6 : En los casos donde concurren cambios cutáneos está indicada la intervención sobre el reflujo venoso superficial

La mayoría de los pacientes con indicación de tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa del sistema venoso superficial pueden ser tratados con técnicas endovasculares, prefiriéndose las técnicas ablativas endovenosas al tratamiento mediante cirugía convencional (ligadura de cayado con o sin fleboextracción quirúrgica (HL/S). En ensayos aleatorizados, las técnicas mínimamente invasivas para la ablación de la vena safena parecen ser tan eficaces como la ligadura y la extracción para el tratamiento del reflujo y ofrecen ventajas significativas como la ausencia de una incisión en la ingle, menos dolor postoperatorio y tiempos de recuperación más rápidos. Sin embargo, algunos métodos estan asociados con una mayor incidencia de recurrencia

Tx. Endovascular: Técnicas termoablativas (ETVA):

Las técnicas termoablativas son métodos de ablación endovenosa que comparten una aplicación similar. Se introduce un catéter endovenoso de forma percutánea, ayudado o no de ultrasonidos, en la vena y se aplican distintas formas de energía con el fin de obliterar la luz de la vena tratada. Existen distintos tipos de ablación con calor:

  1. Ablación con láser endovenoso (EVLA, endovenous laser ablation): Se utiliza fibras láser que emiten una energía con una longitud de onda variable. Inicialmente se utilizaban sondas con longitudes de ondas relativamente bajas (810-1064nm). Posteriormente se han introducido longitudes de onda más altas (entre 1320-1940 nm) que mejoran la absorción de energía de la pared venosa. Esto, unido al desarrollo de puntas recubiertas y la emisión radial de la energía, permite disminuir la tasa de complicaciones (dolor, hematoma, trombosis inducida por el calor y parestesias postoperatorias) con resultados similares.
  2. Ablación con radiofrecuencia (RFA): Estos dispositivos calientan secuencialmente segmentos de venas a una temperatura de 120ºC para obliterar la luz venosa. Los estudios publicados reportan resultados similares en cuanto a eficacia y complicaciones que las EVLA.
  3. Otras técnicas: Dos técnicas alternativas de EVTA son la ablación endovenosa con vapor y microondas. Existe poca literatura publicada de estas opciones, aunque los datos que hay actualmente reflejan que pudieran ser alternativas comparables en resultados a las nombradas con anterioridad.

Complicaciones: Algunas de las complicaciones asociadas al uso de estas técnicas son: trombosis (en un 1.7% de los casos aparece trombos en la unión de la safena con la vena femoral o poplítea), hiperpigmentación de la piel adyacente al trayecto tratado, aparición de parestesias en el mismo, hematomas y, excepcionalmente, lesiones térmicas de la piel.

Tx. Endovascular: Técnicas no termoablativas:

  1. Esclerosis con cianocrilato (CAC, cyanoacrylate glue ablation): La oclusión de una vena superficial incompetente con cianocrilato produce una reacción de polimerización que solidifica rápidamente, produciendo un proceso inflamatorio en la pared de la vena. Es una alternativa eficaz y segura a los métodos de temoablación con unos resultados comparables a los anteriormente nombrados.
  2. Esclerosis con espuma (UGFS, ultrasound-guided foam sclerotherapy): Es una técnica ablación química endovenosa que consiste en la inyección de un agente esclerosante que produce un daño en la pared de la vena con el objetivo de obtener una fibrosis duradera de la misma. Los agentes más comúnmente utilizados son el polidocanol y el tetradecilsufato de sodio. Esta intervención se puede realizar guiada por ecografía para una mayor seguridad y eficacia. Esta técnica no parece tan efectiva a medio y largo plazo como las anteriores, especialmente cuando se tratan de dilataciones venosas con un calibre mayor a 6 mm de diámetro. Puede ser una alternativa para aquellos trayectos superficiales tortuosos y para varices reticulares.
  3. Ablación mecanoquímica (MOCA, mechanochemical ablation): Es otra técnica no termoablativa que combina un doble mecanismo de actuación. Por un lado, produce una disrupción de la íntima del vaso que se combina con la inyección de un agente esclerosante. Los estudios publicados muestran que es una técnica segura y eficaz en el tratamiento de insuficiencia venosa.
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Leer más: https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-cardiovascular-358-articulo-tecnicas-endovasculares-el-tratamiento-insuficiencia

Manejo de las Ulceras Venosas


Bibliografía: 

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Milton Antonio Rodríguez López

Hola, soy el Dr. Milton Antonio Rodríguez López, médico y cirujano especializado en Cirugía General, Laparoscopia y Cardiopatía Isquémica. Mi trayectoria combina la medicina con Tecnologías de la Información y Comunicaciones (TIC), innovación y emprendimiento, integrando soluciones tecnológicas en el ámbito médico. Esto me permite mejorar la atención y resultados en los pacientes. Estoy entusiasmado por compartir mis conocimientos y experiencias, explorando nuevas fronteras entre la medicina y la tecnología.

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